INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR

Entreprise/Organisation :

Établissement/Site:

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Prénom :

Membre de la famille : Conjoint(e) Enfant

Téléphone :

Courriel :

INFORMATION SUR L’INSATISFACTION

Votre insatisfaction est-elle en lien avec ?

un membre du personnel d’Impact Mauricie
le professionnel/intervenant qui vous a été référé
autre, veuillez spécifier :

Veuillez décrire votre insatisfaction en exposant les faits:


J’atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont à ma connaissance, véridiques et complets.

Date :