Pour une assistance immédiate veuillez nous contacter directement au 819 370-3348 ou sur la ligne sans frais 1-888-340-3348 et un agent vous répondra. Pour toute urgence composer le 911 ou le 811 poste 2 pour Info Social.

FICHE DE RENSEIGNEMENTS DU PROFESSIONNEL

Nom:

Courriel:

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Téléphone (bureau):

Autres consignes: (doit-on laisser un message à une secrétaire ou boîte vocale, etc.):

Date de naissance: (a/m/j)

Profession:

Numéro de permis:

Assurance:

Secteur de pratique/ type d’approche :

Champs d’intérêts ou expertises :


Assurance:

Clientèle:
enfants
adolescents
adultes
couples
familles
groupes

Date d’obtention du diplôme:

Heures d’ouverture des bureaux:

Bureaux accessibles aux fauteuils roulants:
oui
non


Consultation par «Skype»:
oui
non

par téléphone:
oui
non

Consultation en anglais:

oui
non

Autres langues :

Tarif au privé :

Tarif PAE :

Nombre d’années expérience PAE :

Je certifie que les renseignements ci-hauts mentionnés sont exacts.

Signature :

Date :

Orientations:

Cognitive / behaviorale*

Psychodynamique / analytique

Existentielle / humaniste

Systémique / interactionnelle

Sociale / communautaire

Langues pour les consultations:

Français

Anglais

Autres:

Langage des signes

Clientèles:

Enfants (0-11 ans)*

Adolescents (12-18 ans)*

Adultes (19-59 ans)

Personnes âgées (60 ans et +)

Organismes / entreprises

Couples

Familles

Groupes

Champs de pratique:

Formations spécialisées et autres compétences: (indiquez vos autres diplômes ou expériences)